ANISOCORIA A PROPOSITO DE UN CASO

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¿Qué es la anisocoria?

Son diferencias apreciables en el tamaño de las pupilas y en su reacción.

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¿Motivo de la consulta?

Mujer de 65 años, que acude a consulta comenta que su pupila del ojo izquierdo, está más grande que la pupila de su ojo derecho.

Además, nos precisa, que lo nota desde hace poco, 1 mes, y que coincide con un episodio de sensación de mareo, confusión, etc.

Anamnesis.

Su historial clínico es el siguiente: persona con Hipertensión arterial, la cual  mantiene controlada, problemas de artrosis, hipovitaminosis D,  disnea.  Nos cuenta que durante muchos años fumó mucho y que hace poco abandonó el hábito.

Nosotros en consulta, hemos medido su tensión arterial y fue de 125/80, con un pulso de 74.

Realmente en casi ningún centro Óptico, o diría en casi ninguno se realiza la toma de la presión arterial al paciente, y nosotros hemos sumado esta variable a nuestra consulta rutinaria.

No pocas veces hemos detectado personas con alta tensión arterial, y además decidimos aplazar la consulta optométrica, hasta que se haya normalizado.

Examen optométrico

Como hablar de pupilas, es hablar de neurología, empezamos evaluando todos los movimientos oculares, ya que estos nos dan valiosa información de las estructuras que intervienen en el complejo mecanismo neurofisiológico, para realizar cada uno de los movimientos  tanto conjuntivos, como disyuntivos.

Todos los movimientos que se testearon, las ducciones  y las versiones, fueron  eficientes, es decir, sin alteración de ningún tipo.

La paciente actualmente no está usando ningún tipo de gafas, y sus agudezas visuales, son muy bajas.

En la visión a distancia, el máximo que logró fue un cuarenta por ciento, y en la visión cerca (lectura a 35 centímetros), fue aún peor, no pudiendo ni leer los títulos de la cartilla de prueba.

Examen pupilar

Su motivo de consulta, se aprecia a simple vista que sus pupilas tienen un diámetro muy diferente, la pupila del ojo derecho tiene un diámetro de 2,5 milímetros, y la del lado izquierdo es de 5,5 milímetros.

El estado  nervioso de la paciente era de ansiedad, de miedo, duda, y durante la consulta nos preguntó varias veces si veíamos algo grave o malo,  a lo que le respondíamos que se tranquilice, que nos dejará evaluarla con tranquilidad y método.

Posteriormente, evaluamos su segmento externo del ojo, con el biomicroscopio, para detectar cualquier anomalía, y vimos notable hiperemia conjuntival bulbar, un pterigium en el ojo derecho de grado  dos, una pingúecula en el ojo izquierdo, y cierto grado de cataratas en ambos ojos, siendo un poco mayor en su ojo izquierdo.

Tras estas pruebas, hicimos la refracción y compensando con lentes llegamos a mejorar sus agudezas visuales, tanto de forma monocular, como a nivel binocular, y claro está,  su visión de cerca, le permitía leer las letras más pequeñas de los test que utilizamos.

Pasada esta fase de la revisión optométrica, le hicimos una evaluación estrictamente pupilar.

Y notamos que la pupila del ojo izquierdo no reaccionaba a la estimulación luminosa, esto fue corroborado también con el biomicroscópio, que posee una luz muy potente. Este último dato, es sincrónico con su manifiesta fotofobia.

Para guiar más el diagnóstico, realizamos una prueba, que se hace en tres fases, se trata de observar la diferencia del tamaño de sus pupilas, su anisocoria,  en distintos ambientes, uno oscuro, el segundo a media luz y el tercero con  una  luz muy potente.

El  principio básico de esta prueba, es comprobar cuando la anisocoria es mayor, por ejemplo si la diferencia en el tamaño de las pupilas, es el mismo independientemente de la iluminación, estamos ante algo normal, fisiológico.

¿Cómo saber si el problema está en la vía simpática o parasimpática?

Pero cuando no ocurre esto, algo está funcionando mal. Si la diferencia es mayor en la oscuridad, nos está diciendo que el problema está en la función específica que se debe activar en la oscuridad, y ¿cuál es?  LA DILATACIÓN. Lo que ocurre en este caso es que la pupila que es más pequeña, no se dilata, y la otra que funciona bien, si, por esto la diferencia aumenta en la oscuridad. Entonces, aquí apuntamos la pupila más pequeña como la patológica y al sistema simpático, el que debemos investigar.

En el caso contrario, que al iluminar, la diferencia aumente, hay que pensar ¿Que mecanismo se necesita activar al entrar más luz? LA CONTRACCIÓN.  Lo que ocurre en este caso, es que la pupila  que esté más grande, no se contrae, en cambio la contra lateral, lo hará y notaremos por lo tanto un aumento de la anisocoria. La pupila más grande será la considerada patológica y el sistema parasimpático, será el que debemos investigar.

Yendo a nuestro caso, lo que ocurrió, fue esto último.

Además de prescribir gafas compensadoras para lejos y cerca, se le remite a un neurólogo, para su valoración.

Visual Center Madhu

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Marcelo García García/ Madhu Khatnani

Opticos Optometristas Comportamentales

¿Por qué me dilatan la pupila?

¿Qué fármaco me ponen en los ojos para dilatarme las pupilas en un examen visual?

Los más frecuentes son:

  • Fenilefrina: simpatico-mimético
  • Tropicamida: parasimpaticolítico
  • Ciclopentolato: parasimpaticolítico con acción más potente que la tropicamida.
  • Atropina: parasimpaticolítico con acción más potente que el ciclopentolato.

¿Por qué me ponen esas gotas en los ojos?

Para dilatar la pupila, y para paralizar la acción del músculo ciliar.

Al dilatar la pupila la entrada al fondo de ojo es mayor, tendremos una ventana más abierta y una visión más completa de lo que ocurre detrás, se pueden ver arterias y venas en vivo y en directo, sin necesidad de hacer ningún corte. Ideal para diagnosticar patologías.

Tenemos que entender que x.e cuando hay una diabetes o hipertensión, hay una alteración en las arterias de todo el cuerpo, y muchas de éstas patologías tienen afectación visual, si a través de los ojos podemos ver: microaneurismas, drusas, derrames, significa que también están ocurriendo en otras partes del cuerpo, incluso en el cerebro. Nos da idea del estado general de salud.

¿Qué es el músculo ciliar?

Un músculo que está dentro del ojo y que sus fibras se adhieren al cristalino.

Cuando el músculo ciliar se contrae, el cristalino se abomba, aumenta su potencia y podemos ver de cerca.

Cuando el músculo ciliar se relaja, el cristalino se aplana, disminuye su potencia, y podemos ver de lejos.

¿Por qué se altera el diámetro de la pupila?

El sistema nervioso se divide en simpático y parasimpático:

El S.N.S se encarga de dilatar: estado eufórico, diversión, consumo de drogas, poca luz…

El S.N.P se encarga de contraer: ira, aburrimiento, lectura, mucha luz…

¿Qué molestias dan las gotas?

Es indoloro. Salvo un leve picor a la hora de su aplicación y todo depende de la gota en cuestión. El paciente notará que la pupila irá aumentando de tamaño (dependerá de la cantidad de gotas y el tipo de fármaco usado) y que empieza a ver borroso, sobre todo de cerca. A veces da reacciones alérgicas.

Al estar la pupila dilatada, el paciente sentirá fotofobia, por eso se recomienda usar gafas de sol, y venir acompañado porque no podrá conducir.

¿Cuánto tiempo dura el efecto de las gotas?

  • Fenilefrina: 2-3h
  • Tropicamida: 6-8h
  • Ciclopentolato: 8-12h
  • Atropina: 7-14 días

¿Se puede ver el fondo de ojo y graduar la vista sin dilatar la pupila?

Si. Se puede graduar sin necesidad de dilatar. De hecho es lo que se hace de forma corriente en las ópticas. Y tiene un sentido lógico, cuando dilatamos la pupila estamos simulando una condición antinatural, ya que nosotros no vamos en nuestro día a día con el efecto de unas gotas. Así que lo correcto sería, conocer el defecto refractivo del paciente en condiciones naturales. Lo que habría que hacer es una buena retinoscopía, un fogging y un subjetivo muy fino.

También se puede ver el fondo de ojo sin dilatar, con una lente de 90 o con un oftalmoscopio, obviamente al tener la pupila no dilatada, es como tener una ventana medio abierta, por lo que tendremos menos visión del fondo, esto se puede “medio” solucionar haciendo el examen en total oscuridad, o lo que es más fácil, usando un: retinógrafo no midriático.

El retinógrafo permite que el paciente se lleve una foto impresa de su ojo y al profesional le permite guardar un registro, que sirve de gran ayuda para futuros controles. En Optica Visual Center Madhu – Tenerife – disponemos de todos los dispositivos y tecnologías para un examen exhaustivo)

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