ANISOCORIA A PROPOSITO DE UN CASO

anisocoria

¿Qué es la anisocoria?

Son diferencias apreciables en el tamaño de las pupilas y en su reacción.

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¿Motivo de la consulta?

Mujer de 65 años, que acude a consulta comenta que su pupila del ojo izquierdo, está más grande que la pupila de su ojo derecho.

Además, nos precisa, que lo nota desde hace poco, 1 mes, y que coincide con un episodio de sensación de mareo, confusión, etc.

Anamnesis.

Su historial clínico es el siguiente: persona con Hipertensión arterial, la cual  mantiene controlada, problemas de artrosis, hipovitaminosis D,  disnea.  Nos cuenta que durante muchos años fumó mucho y que hace poco abandonó el hábito.

Nosotros en consulta, hemos medido su tensión arterial y fue de 125/80, con un pulso de 74.

Realmente en casi ningún centro Óptico, o diría en casi ninguno se realiza la toma de la presión arterial al paciente, y nosotros hemos sumado esta variable a nuestra consulta rutinaria.

No pocas veces hemos detectado personas con alta tensión arterial, y además decidimos aplazar la consulta optométrica, hasta que se haya normalizado.

Examen optométrico

Como hablar de pupilas, es hablar de neurología, empezamos evaluando todos los movimientos oculares, ya que estos nos dan valiosa información de las estructuras que intervienen en el complejo mecanismo neurofisiológico, para realizar cada uno de los movimientos  tanto conjuntivos, como disyuntivos.

Todos los movimientos que se testearon, las ducciones  y las versiones, fueron  eficientes, es decir, sin alteración de ningún tipo.

La paciente actualmente no está usando ningún tipo de gafas, y sus agudezas visuales, son muy bajas.

En la visión a distancia, el máximo que logró fue un cuarenta por ciento, y en la visión cerca (lectura a 35 centímetros), fue aún peor, no pudiendo ni leer los títulos de la cartilla de prueba.

Examen pupilar

Su motivo de consulta, se aprecia a simple vista que sus pupilas tienen un diámetro muy diferente, la pupila del ojo derecho tiene un diámetro de 2,5 milímetros, y la del lado izquierdo es de 5,5 milímetros.

El estado  nervioso de la paciente era de ansiedad, de miedo, duda, y durante la consulta nos preguntó varias veces si veíamos algo grave o malo,  a lo que le respondíamos que se tranquilice, que nos dejará evaluarla con tranquilidad y método.

Posteriormente, evaluamos su segmento externo del ojo, con el biomicroscopio, para detectar cualquier anomalía, y vimos notable hiperemia conjuntival bulbar, un pterigium en el ojo derecho de grado  dos, una pingúecula en el ojo izquierdo, y cierto grado de cataratas en ambos ojos, siendo un poco mayor en su ojo izquierdo.

Tras estas pruebas, hicimos la refracción y compensando con lentes llegamos a mejorar sus agudezas visuales, tanto de forma monocular, como a nivel binocular, y claro está,  su visión de cerca, le permitía leer las letras más pequeñas de los test que utilizamos.

Pasada esta fase de la revisión optométrica, le hicimos una evaluación estrictamente pupilar.

Y notamos que la pupila del ojo izquierdo no reaccionaba a la estimulación luminosa, esto fue corroborado también con el biomicroscópio, que posee una luz muy potente. Este último dato, es sincrónico con su manifiesta fotofobia.

Para guiar más el diagnóstico, realizamos una prueba, que se hace en tres fases, se trata de observar la diferencia del tamaño de sus pupilas, su anisocoria,  en distintos ambientes, uno oscuro, el segundo a media luz y el tercero con  una  luz muy potente.

El  principio básico de esta prueba, es comprobar cuando la anisocoria es mayor, por ejemplo si la diferencia en el tamaño de las pupilas, es el mismo independientemente de la iluminación, estamos ante algo normal, fisiológico.

¿Cómo saber si el problema está en la vía simpática o parasimpática?

Pero cuando no ocurre esto, algo está funcionando mal. Si la diferencia es mayor en la oscuridad, nos está diciendo que el problema está en la función específica que se debe activar en la oscuridad, y ¿cuál es?  LA DILATACIÓN. Lo que ocurre en este caso es que la pupila que es más pequeña, no se dilata, y la otra que funciona bien, si, por esto la diferencia aumenta en la oscuridad. Entonces, aquí apuntamos la pupila más pequeña como la patológica y al sistema simpático, el que debemos investigar.

En el caso contrario, que al iluminar, la diferencia aumente, hay que pensar ¿Que mecanismo se necesita activar al entrar más luz? LA CONTRACCIÓN.  Lo que ocurre en este caso, es que la pupila  que esté más grande, no se contrae, en cambio la contra lateral, lo hará y notaremos por lo tanto un aumento de la anisocoria. La pupila más grande será la considerada patológica y el sistema parasimpático, será el que debemos investigar.

Yendo a nuestro caso, lo que ocurrió, fue esto último.

Además de prescribir gafas compensadoras para lejos y cerca, se le remite a un neurólogo, para su valoración.

Visual Center Madhu

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Marcelo García García/ Madhu Khatnani

Opticos Optometristas Comportamentales

FOTOFOBIA

imagen fotofobia

La sensación de brillantez depende de la sensibilidad actual del ojo, si entramos en un cine, una sala en penumbra, todo nos parece oscuro, poco brillante pero al rato de acostumbrarnos, se va tornando más claro, nos adaptamos. Los bastones son los responsables de la adaptación en condiciones escotópicas (poca luz), y los conos en condiciones fotópicas (luz abundante). Podemos medir la curva de adaptación a la oscuridad y a la luz, tanto en retina central, conos, como en retina periférica, bastones. Sabemos que los bastones son más sensibles a la luz, por eso un foco luminoso es percibido como más brillante cuando estimula la periferia retiniana respecto a la fóvea (Drim 1980). La longitud de onda de la luz también es un factor que afecta a la brillantez. La luz amarilla, de onda media, se percibe más brillante que la luz azul, de onda corta.

En la práctica se utilizan luces rojas para iluminar salas donde se quiere estar a semioscuras, ya que esta luz no se percibe por los bastones y así no es necesario esperar a que se adapten a la penumbra para ver algo, la visión se debe a la acción directa de los conos, que sí son sensibles a esta longitud de onda, sin necesidad de esperas tan largas como las que necesitan los bastones. La percepción de brillantez se relaciona con el tiempo de exposición a la luz y el área de retina estimulada. Los conos y bastones tienen un nivel determinado de sensibilidad, si la cantidad de luz que llega es baja, necesitan más tiempo para que se alcance el nivel de energía necesario para que se estimulen los foto-receptores, de la misma forma que cuando tomamos una foto por la noche, el obturador permanece más tiempo abierto, esto se conoce como ley de Bunsen-Roscoe. La relación matemática de tiempo de exposición e intensidad de la luz necesaria para que se activen los foto-receptores, se conoce como ley de Bloch. Otra relación importante es entre intensidad y magnitud del estímulo. Para estímulos pequeños se cumple la ley de Ricco, al incrementar la intensidad podemos disminuir la magnitud del estímulo. Cuando la magnitud del estímulo es grande, mayor a 10´de ángulo visual, el aumento del área tiene un efecto mínimo, es decir, ante una disminución de la intensidad, un estímulo más grande, necesita de un mayor incremento del área para obtener la misma compensación, es lo que se conoce como ley de Piper. Más allá de 24º de ángulo visual, no se obtiene beneficio al aumentar la magnitud del estímulo y la posible percepción depende sólo de la intensidad. Sabemos que la máxima sensibilidad de la retina, en condiciones ideales de adaptación a la oscuridad y con luz adecuada, es de 6 quantum de luz, este es el umbral mínimo para percibir sensación de brillantez, y corresponde a la estimulación de 6 bastones, uno por cada fotón.

En nuestra práctica clínica, tenemos presente todo lo anterior expuesto para sugerir los filtros adecuados para distintos tipos de actividades que se realizan en condiciones lumínicas muy específicas.

Visual Center Madhu.
Madhu Khatnani/Marcelo García.
Optometristas comportamentales