SINDROME DE CHARLES BONNET

imagen Síndrome de Charles Bonnet
imagen de caleidoscópioEn la medida que crece la población y aumenta el número de personas de la tercera edad con trastornos de la visión, se necesita cada vez más hacer conciencia del Síndrome de Charles Bonnet entre los oftalmólogos, psiquiatras, neurólogos Y OPTOMETRISTAS. El síndrome de Charles Bonnet es una entidad subreportada y subdiagnosticada que aparece en personas de la tercera edad, visualmente comprometidas.
Estos pacientes por lo general tienen un estado cognoscitivo intacto aunque algunos autores sostienen que puede ser más frecuente en casos de deterioro cognoscitivo leve. Su fisiopatología aún es tema de debate pero las teorías mas aceptadas, hasta el momento, son la teoría de la denervación y el fenómeno de liberación. El síndrome de Charles Bonnet, corresponde a una enfermedad cuya aparición es común en personas de la tercera edad, sus síntomas consisten en la aparición de ALUCINACIONES VISUALES complejas asociadas a una patología de la vía visual que causa deterioro de su funcionamiento. Los síntomas pueden llegar en ocasiones a ser tan complejos, que con frecuencia es confundida con enfermedades psiquiátricas y suele ser sub diagnosticada, dado el desconocimiento de la entidad por parte del personal de salud.
Hay que señalar que un gran número de personas que presentan esta patología, por temor a ser considerados dementes no comunican a su médico los síntomas; este hecho, considerado de manera independiente, orienta el diagnóstico hacia una patología que poco o nada tiene que ver con lo psiquiátrico, si se tiene en cuenta que lo característico en muchas enfermedades mentales es precisamente la falta de introspección. Podemos describirlo como un cuadro de alucinaciones visuales complejas, persistentes y continuas en ausencia de psicopatología, que aparecen con mayor frecuencia en ancianos con deficiencia visual bilateral, por ejemplo en la degeneración macular asociada a la edad, oclusión de la arteria central de la retina, cirugía de traslocación macular, enucleación, pero las patologías más comunes encontradas son degeneración macular asociada a la edad, glaucoma y cataratas. Como elementos casi indispensables para que aparezca este síndrome tenemos:la tercera edad con compromiso de la vía visual. Estas alucinaciones son percibidas como provenientes de fuera del cuerpo y tienen una duración variable de minutos a horas y cambian en complejidad y frecuencia. Las alucinaciones descritas con más frecuencia corresponden a personas, plantas, figuras geométricas, que típicamente aparecen en el centro del campo visual; el 72% están asociadas con color y un 63% con movimiento. Los pacientes son reacios a comentar sus síntomas por temor a ser considerados como enfermos mentales; adicionalmente y dentro de las reacciones.
Etiología: La hipótesis más aceptada es la teoría de la denervación. Esta se define como la pérdida de las aferencias sensitivas de una parte del cuerpo y por lo general es producida por la pérdida o lesión de fibras sensitivas periféricas.
Otra teoría es el fenómeno de la liberación, según el cual las aferencias a las áreas de la corteza visual primaria, produce desinhibición de las áreas de asociación visual, contribuyendo a la aparición de las alucinaciones visuales. Después de un daño en la retina las neuronas corticales se vuelven más sensibles aumentando el número de receptores postsinápticos, esto se considera un proceso de adaptación debido a la menor estimulación de la corteza visual y estos cambios podrían explicar por qué los síntomas suelen aparecer poco después de disminuirse la agudeza visual, pero pueden desaparecer con el tiempo. Como decimos siempre, la VISION no acaba en los ojos, es un fenómeno muy complejo que sigue en algunas ocasiones siendo un misterio.
Madhu Khatnani / Marcelo García.
Optometristas Comportamentales.

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Estereograma

PERCEPCIÓN DEL ESPACIO. LA PROFUNDIDAD Y EL TAMAÑO. Un hecho que siempre ha llamado la atención de los investigadores es cómo la información que se proyecta en la retina, en dos dimensiones, se reconstruye nuevamente en el cerebro en tres dimensiones.

Las posibles respuestas las encontramos en el análisis de cómo llega y cómo se procesa la información a nivel retiniano, lo que denominamos análisis de las claves de percepción y profundidad. Las experiencias visuales que tenemos con el paso del tiempo, son un punto fundamental para entender las claves de profundidad, el cómo las vamos aprendiendo. Cuando vemos un objeto tapado parcialmente por otro, sabemos que ese objeto está detrás, es la “clave de oclusión” y lo sabemos, básicamente porque lo hemos aprendido con experiencias anteriores. Se definen tres tipos de claves de profundidad, oculomotrices, monoculares y binoculares. CLAVES OCULOMOTRICES. Son claves basadas en dos aspectos fundamentales, nuestra capacidad de detectar la posición de los objetos y la tensión de los músculos oculares en el momento de la percepción. Los dos puntos de información fundamentales son la convergencia y la acomodación, que nos orientan sobre la proximidad o lejanía de los objetos respecto a nosotros, tanto de tipo pasivo como dinámico. CLAVES MONOCULARES. Son claves que pueden apreciarse incluso con un solo ojo. Las más importantes son las claves pictóricas, oclusión, altura relativa, sombras proyectadas, tamaño relativo, tamaño familiar, perspectiva atmosférica (los objetos distantes son menos nítidos porque las partículas del aire los difuminan), perspectiva lineal y gradiente de textura. Dentro de las calves monoculares hay otras relacionadas con el movimiento, destacando el paralaje y la eliminación, y el acrecentamiento. En el paralaje vemos que los objetos más cercanos pasan más rápidos mientras que los lejanos parecen desplazarse más lentamente. Esto lo vemos en la vida real en situaciones como la de mirar por la ventanilla de un coche o del tren. CLAVES BINOCULARES

En las claves binoculares, la percepción de profundidad depende de ambos ojos. La convergencia de los ojos también entra en las claves binoculares, el ángulo de convergencia especifica la profundidad. El elemento más importante en la clave binocular es la disparidad de imágenes que se generan en ambos ojos, debido a que los ojos están separados 6 cm, y por lo tanto ven el mundo desde posiciones distintas. En la práctica lo podemos comprobar colocando el dedo índice de la mano delante nuestro, a unos 40 cm, y si ahora vamos cerrando uno ojo y luego el otro, de forma alternativa, tenemos la sensación de que el dedo se mueve, se desplaza horizontalmente. El fenómeno se explica porque cada ojo tiene un ángulo de visión diferente respecto al dedo y se proyecta en posiciones diferentes en la retina.

La percepción de profundidad se produce en dos etapas, primero las disparidad binocular, es decir, la diferencia entre las imágenes de los dos ojos, a partir de la cual, esta diferencia se trasforma en la percepción de la profundidad o ESTEREOPSIS. Los estereoscopios permiten observar la visión en relieve al descomponer la escena en señales diferentes para cada ojo, mediante filtros de colores o con polarización. El cerebro hace lo mismo mediante la génesis de imágenes ligeramente diferentes en cada ojo, generada por el ángulo de visión diferente que sostiene cada ojo. Recordemos que en el mapa retiniano, cada punto de la escena se proyecta en un punto de la retina que se corresponde con el mismo punto de proyección en la retina del otro ojo (correspondencia retiniana), sin embargo, estos puntos no coinciden exactamente, hay una ligera disparidad de posiciones debido a la separación de los ojos, a los ángulos que forman la retina de cada ojo y el objeto, esto es lo que nos hace ver en profundidad, en relieve, sin llegar a percibir doble imagen. Cuando los objetos están próximos o muy lejanos, la disparidad de los puntos retinianos de proyección de los objetos, están separados por distancias que superan a la capacidad de unificación del cerebro, es decir ya no se perciben como un objeto sino que vemos dos, se produce visión doble, no cruzada para los objetos lejanos y cruzada para los cercanos. La línea en la que la disparidad retiniana es mínima se conoce como horóptero y el área en la que no se produce visión doble, se denomina área de Panum.

Es importante saber, que contamos con numerosos dispositivos para medirla clínicamente, y tiene especial relevancia en la vida cotidiana, pero sobre todo en deportes con pelota.

Madhu Khatnani/Marcelo Garcia. Visual Center Madhu.

FOTOFOBIA

imagen fotofobia

La sensación de brillantez depende de la sensibilidad actual del ojo, si entramos en un cine, una sala en penumbra, todo nos parece oscuro, poco brillante pero al rato de acostumbrarnos, se va tornando más claro, nos adaptamos. Los bastones son los responsables de la adaptación en condiciones escotópicas (poca luz), y los conos en condiciones fotópicas (luz abundante). Podemos medir la curva de adaptación a la oscuridad y a la luz, tanto en retina central, conos, como en retina periférica, bastones. Sabemos que los bastones son más sensibles a la luz, por eso un foco luminoso es percibido como más brillante cuando estimula la periferia retiniana respecto a la fóvea (Drim 1980). La longitud de onda de la luz también es un factor que afecta a la brillantez. La luz amarilla, de onda media, se percibe más brillante que la luz azul, de onda corta.

En la práctica se utilizan luces rojas para iluminar salas donde se quiere estar a semioscuras, ya que esta luz no se percibe por los bastones y así no es necesario esperar a que se adapten a la penumbra para ver algo, la visión se debe a la acción directa de los conos, que sí son sensibles a esta longitud de onda, sin necesidad de esperas tan largas como las que necesitan los bastones. La percepción de brillantez se relaciona con el tiempo de exposición a la luz y el área de retina estimulada. Los conos y bastones tienen un nivel determinado de sensibilidad, si la cantidad de luz que llega es baja, necesitan más tiempo para que se alcance el nivel de energía necesario para que se estimulen los foto-receptores, de la misma forma que cuando tomamos una foto por la noche, el obturador permanece más tiempo abierto, esto se conoce como ley de Bunsen-Roscoe. La relación matemática de tiempo de exposición e intensidad de la luz necesaria para que se activen los foto-receptores, se conoce como ley de Bloch. Otra relación importante es entre intensidad y magnitud del estímulo. Para estímulos pequeños se cumple la ley de Ricco, al incrementar la intensidad podemos disminuir la magnitud del estímulo. Cuando la magnitud del estímulo es grande, mayor a 10´de ángulo visual, el aumento del área tiene un efecto mínimo, es decir, ante una disminución de la intensidad, un estímulo más grande, necesita de un mayor incremento del área para obtener la misma compensación, es lo que se conoce como ley de Piper. Más allá de 24º de ángulo visual, no se obtiene beneficio al aumentar la magnitud del estímulo y la posible percepción depende sólo de la intensidad. Sabemos que la máxima sensibilidad de la retina, en condiciones ideales de adaptación a la oscuridad y con luz adecuada, es de 6 quantum de luz, este es el umbral mínimo para percibir sensación de brillantez, y corresponde a la estimulación de 6 bastones, uno por cada fotón.

En nuestra práctica clínica, tenemos presente todo lo anterior expuesto para sugerir los filtros adecuados para distintos tipos de actividades que se realizan en condiciones lumínicas muy específicas.

Visual Center Madhu.
Madhu Khatnani/Marcelo García.
Optometristas comportamentales

PERCEPCION VISUAL

imagen percepcion visual

Si bien es un término, quizás muy oído, nos queremos referir a la PERCEPCION VISUAL, más que a percibir imágenes, al proceso que sucede en el neocórtex, en áreas del cerebro específicas.
La PERCEPCION VISUAL es el entendimiento de la información visual que llega a nuestro cerebro y con el propósito de estudiarla y mejorarla, los OPTOMETRISTAS COMPORTAMENTALES la clasificamos en 5 áreas.

 

Pasaremos a describir cada una de ellas, pero deseamos dejar en claro que no están separadas o divididas, por el contrario está muy relacionas unas con otras, del mismo modo que los sentidos, como los últimos estudios en neurología lo viene demostrando estos últimos 20 años.
Nosotros evaluamos las siguientes áreas.
1. Discriminación visual: Es la facultad de distinguir detalles en las cosas, por ejemplo discriminar la posición, tamaño forma y color.
2. Relaciones espaciales: Es la habilidad para percibir la posición de los objetos en relación a uno mismo y/o otros objetos, por ejemplo figuras rotadas o invertidas.
3. Memoria visual: Es la habilidad de reconocer un estímulo, que fue visto anteriormente.
4. Figura fondo: es la destreza de identificar un objeto que esta como «camuflado» en un fondo muy parecido al objeto, en color, textura etc.
5. Cierre visual: Es la capacidad de percibir algo, que solo muestra una parte o da una información parcial o fragmentada.
Recordemos que la VISION es mucho más que tener miopía , hipermetropía o astigmatismo, ya que engloba procesos muchos más complejos.
En Visual Center Madhu, contamos con distintas técnicas para valorar a partir de los 4 años de edad todas estas áreas perceptuales visuales, e incluirlas en nuestros diagnósticos y tratamientos causales.

Madhu Khatnani / Marcelo García.
Optometrista comportamental tenerife