ANISOCORIA A PROPOSITO DE UN CASO

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¿Qué es la anisocoria?

Son diferencias apreciables en el tamaño de las pupilas y en su reacción.

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¿Motivo de la consulta?

Mujer de 65 años, que acude a consulta comenta que su pupila del ojo izquierdo, está más grande que la pupila de su ojo derecho.

Además, nos precisa, que lo nota desde hace poco, 1 mes, y que coincide con un episodio de sensación de mareo, confusión, etc.

Anamnesis.

Su historial clínico es el siguiente: persona con Hipertensión arterial, la cual  mantiene controlada, problemas de artrosis, hipovitaminosis D,  disnea.  Nos cuenta que durante muchos años fumó mucho y que hace poco abandonó el hábito.

Nosotros en consulta, hemos medido su tensión arterial y fue de 125/80, con un pulso de 74.

Realmente en casi ningún centro Óptico, o diría en casi ninguno se realiza la toma de la presión arterial al paciente, y nosotros hemos sumado esta variable a nuestra consulta rutinaria.

No pocas veces hemos detectado personas con alta tensión arterial, y además decidimos aplazar la consulta optométrica, hasta que se haya normalizado.

Examen optométrico

Como hablar de pupilas, es hablar de neurología, empezamos evaluando todos los movimientos oculares, ya que estos nos dan valiosa información de las estructuras que intervienen en el complejo mecanismo neurofisiológico, para realizar cada uno de los movimientos  tanto conjuntivos, como disyuntivos.

Todos los movimientos que se testearon, las ducciones  y las versiones, fueron  eficientes, es decir, sin alteración de ningún tipo.

La paciente actualmente no está usando ningún tipo de gafas, y sus agudezas visuales, son muy bajas.

En la visión a distancia, el máximo que logró fue un cuarenta por ciento, y en la visión cerca (lectura a 35 centímetros), fue aún peor, no pudiendo ni leer los títulos de la cartilla de prueba.

Examen pupilar

Su motivo de consulta, se aprecia a simple vista que sus pupilas tienen un diámetro muy diferente, la pupila del ojo derecho tiene un diámetro de 2,5 milímetros, y la del lado izquierdo es de 5,5 milímetros.

El estado  nervioso de la paciente era de ansiedad, de miedo, duda, y durante la consulta nos preguntó varias veces si veíamos algo grave o malo,  a lo que le respondíamos que se tranquilice, que nos dejará evaluarla con tranquilidad y método.

Posteriormente, evaluamos su segmento externo del ojo, con el biomicroscopio, para detectar cualquier anomalía, y vimos notable hiperemia conjuntival bulbar, un pterigium en el ojo derecho de grado  dos, una pingúecula en el ojo izquierdo, y cierto grado de cataratas en ambos ojos, siendo un poco mayor en su ojo izquierdo.

Tras estas pruebas, hicimos la refracción y compensando con lentes llegamos a mejorar sus agudezas visuales, tanto de forma monocular, como a nivel binocular, y claro está,  su visión de cerca, le permitía leer las letras más pequeñas de los test que utilizamos.

Pasada esta fase de la revisión optométrica, le hicimos una evaluación estrictamente pupilar.

Y notamos que la pupila del ojo izquierdo no reaccionaba a la estimulación luminosa, esto fue corroborado también con el biomicroscópio, que posee una luz muy potente. Este último dato, es sincrónico con su manifiesta fotofobia.

Para guiar más el diagnóstico, realizamos una prueba, que se hace en tres fases, se trata de observar la diferencia del tamaño de sus pupilas, su anisocoria,  en distintos ambientes, uno oscuro, el segundo a media luz y el tercero con  una  luz muy potente.

El  principio básico de esta prueba, es comprobar cuando la anisocoria es mayor, por ejemplo si la diferencia en el tamaño de las pupilas, es el mismo independientemente de la iluminación, estamos ante algo normal, fisiológico.

¿Cómo saber si el problema está en la vía simpática o parasimpática?

Pero cuando no ocurre esto, algo está funcionando mal. Si la diferencia es mayor en la oscuridad, nos está diciendo que el problema está en la función específica que se debe activar en la oscuridad, y ¿cuál es?  LA DILATACIÓN. Lo que ocurre en este caso es que la pupila que es más pequeña, no se dilata, y la otra que funciona bien, si, por esto la diferencia aumenta en la oscuridad. Entonces, aquí apuntamos la pupila más pequeña como la patológica y al sistema simpático, el que debemos investigar.

En el caso contrario, que al iluminar, la diferencia aumente, hay que pensar ¿Que mecanismo se necesita activar al entrar más luz? LA CONTRACCIÓN.  Lo que ocurre en este caso, es que la pupila  que esté más grande, no se contrae, en cambio la contra lateral, lo hará y notaremos por lo tanto un aumento de la anisocoria. La pupila más grande será la considerada patológica y el sistema parasimpático, será el que debemos investigar.

Yendo a nuestro caso, lo que ocurrió, fue esto último.

Además de prescribir gafas compensadoras para lejos y cerca, se le remite a un neurólogo, para su valoración.

Visual Center Madhu

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Marcelo García García/ Madhu Khatnani

Opticos Optometristas Comportamentales

VIAS DEL APARATO VISUAL

imagen vias aparato visual

El aparato visual es un órgano complejo, cuya misión fundamental es la recepción de los objetos del espacio, su análisis e interpretación. Se realiza mediante un sistema sensorial constituido por un conjunto de células y fibras nerviosas (VÍA ÓPTICA). Para ello necesita colaboraión y ayuda de un SISTEMA MOTOR (VÍA OCULOMOTORA), que puede orientar los ojos hacia el objeto en un perfecto estado de equilibrio, independientemente de la distancia a que se encuentre (SISTEMA AUTÓNOMO) e incluso en cualquier situación que esté el cuerpo y la cabeza (SISTEMA SENSITIVO). Todos estos sistemas están en íntima relación para conseguir su fín.
Lo que hoy sobretodo nos interesa es hablar de las células ganglionares, ya que tienen capacidad para codificar de modo selectivo el mesaje recibido y poderlo trasmitir a través de la vía óptica, de forma separada. Ello es posible gracias a la existencia de tres tipos de células ganglionares: las células X, Y Y W.

Las células X, son las encargadas de interpretar la discriminación espacial, con toda la responsabilidad en matización de detalles y agudeza visual. Se encuentran en el área central. Desde la retina central, a través de la vía parvocelular, por medio de una conducción lenta, llega al cuerpo geniculado y luego va a la corteza. Por esta vía , se transmite la información referente a discriminación de la agudeza, forma, tamaño, color, fusión central y estereopsis.

Las células Y son las encargadas de detectar e interpretar el movimiento. Se encuentran en la periferia retiniana. Mediante una conducción rápida, y a través de la vía magnocelular se trasmite el movimiento, el reflejo de fusión motora, el seguimiento, la localización espacial y las vergencias.

Por último, las células W se hallan especializadas en el mantenimiento de la fijación y el movimiento de seguimiento lento. através de una conducción lenta, su proyección superior se realiza sobre el colículo superior (tubérculo cuadrigémino anterior) situado en el techo del encéfalo. En algunos pacientes observamos falta de armonía entre las dos principales vías, magno y parvocelular, y el tamaño de la pupila también nos da una noción de si hay o no equilibrio. Recordemos que si el paciente está en un estado «más parvo » sus pupilas serán pequeñas ,su visión más focal. Y en estado «magnocelular» , las pupilas permanecerán más dilatadas, y le costará centrarse en lo focal. Hoy en día, contamos con fototerapia optométrica «Syntonic», que sirve sobretodo para equilibrar los sistemas parvo y magno y simpático y parasimpático.

Optometristas integrales
Madhu Khatnani/Marcelo García