ANISOCORIA A PROPOSITO DE UN CASO

anisocoria

¿Qué es la anisocoria?

Son diferencias apreciables en el tamaño de las pupilas y en su reacción.

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¿Motivo de la consulta?

Mujer de 65 años, que acude a consulta comenta que su pupila del ojo izquierdo, está más grande que la pupila de su ojo derecho.

Además, nos precisa, que lo nota desde hace poco, 1 mes, y que coincide con un episodio de sensación de mareo, confusión, etc.

Anamnesis.

Su historial clínico es el siguiente: persona con Hipertensión arterial, la cual  mantiene controlada, problemas de artrosis, hipovitaminosis D,  disnea.  Nos cuenta que durante muchos años fumó mucho y que hace poco abandonó el hábito.

Nosotros en consulta, hemos medido su tensión arterial y fue de 125/80, con un pulso de 74.

Realmente en casi ningún centro Óptico, o diría en casi ninguno se realiza la toma de la presión arterial al paciente, y nosotros hemos sumado esta variable a nuestra consulta rutinaria.

No pocas veces hemos detectado personas con alta tensión arterial, y además decidimos aplazar la consulta optométrica, hasta que se haya normalizado.

Examen optométrico

Como hablar de pupilas, es hablar de neurología, empezamos evaluando todos los movimientos oculares, ya que estos nos dan valiosa información de las estructuras que intervienen en el complejo mecanismo neurofisiológico, para realizar cada uno de los movimientos  tanto conjuntivos, como disyuntivos.

Todos los movimientos que se testearon, las ducciones  y las versiones, fueron  eficientes, es decir, sin alteración de ningún tipo.

La paciente actualmente no está usando ningún tipo de gafas, y sus agudezas visuales, son muy bajas.

En la visión a distancia, el máximo que logró fue un cuarenta por ciento, y en la visión cerca (lectura a 35 centímetros), fue aún peor, no pudiendo ni leer los títulos de la cartilla de prueba.

Examen pupilar

Su motivo de consulta, se aprecia a simple vista que sus pupilas tienen un diámetro muy diferente, la pupila del ojo derecho tiene un diámetro de 2,5 milímetros, y la del lado izquierdo es de 5,5 milímetros.

El estado  nervioso de la paciente era de ansiedad, de miedo, duda, y durante la consulta nos preguntó varias veces si veíamos algo grave o malo,  a lo que le respondíamos que se tranquilice, que nos dejará evaluarla con tranquilidad y método.

Posteriormente, evaluamos su segmento externo del ojo, con el biomicroscopio, para detectar cualquier anomalía, y vimos notable hiperemia conjuntival bulbar, un pterigium en el ojo derecho de grado  dos, una pingúecula en el ojo izquierdo, y cierto grado de cataratas en ambos ojos, siendo un poco mayor en su ojo izquierdo.

Tras estas pruebas, hicimos la refracción y compensando con lentes llegamos a mejorar sus agudezas visuales, tanto de forma monocular, como a nivel binocular, y claro está,  su visión de cerca, le permitía leer las letras más pequeñas de los test que utilizamos.

Pasada esta fase de la revisión optométrica, le hicimos una evaluación estrictamente pupilar.

Y notamos que la pupila del ojo izquierdo no reaccionaba a la estimulación luminosa, esto fue corroborado también con el biomicroscópio, que posee una luz muy potente. Este último dato, es sincrónico con su manifiesta fotofobia.

Para guiar más el diagnóstico, realizamos una prueba, que se hace en tres fases, se trata de observar la diferencia del tamaño de sus pupilas, su anisocoria,  en distintos ambientes, uno oscuro, el segundo a media luz y el tercero con  una  luz muy potente.

El  principio básico de esta prueba, es comprobar cuando la anisocoria es mayor, por ejemplo si la diferencia en el tamaño de las pupilas, es el mismo independientemente de la iluminación, estamos ante algo normal, fisiológico.

¿Cómo saber si el problema está en la vía simpática o parasimpática?

Pero cuando no ocurre esto, algo está funcionando mal. Si la diferencia es mayor en la oscuridad, nos está diciendo que el problema está en la función específica que se debe activar en la oscuridad, y ¿cuál es?  LA DILATACIÓN. Lo que ocurre en este caso es que la pupila que es más pequeña, no se dilata, y la otra que funciona bien, si, por esto la diferencia aumenta en la oscuridad. Entonces, aquí apuntamos la pupila más pequeña como la patológica y al sistema simpático, el que debemos investigar.

En el caso contrario, que al iluminar, la diferencia aumente, hay que pensar ¿Que mecanismo se necesita activar al entrar más luz? LA CONTRACCIÓN.  Lo que ocurre en este caso, es que la pupila  que esté más grande, no se contrae, en cambio la contra lateral, lo hará y notaremos por lo tanto un aumento de la anisocoria. La pupila más grande será la considerada patológica y el sistema parasimpático, será el que debemos investigar.

Yendo a nuestro caso, lo que ocurrió, fue esto último.

Además de prescribir gafas compensadoras para lejos y cerca, se le remite a un neurólogo, para su valoración.

Visual Center Madhu

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Marcelo García García/ Madhu Khatnani

Opticos Optometristas Comportamentales

SINDROME DE CHARLES BONNET

imagen Síndrome de Charles Bonnet
imagen de caleidoscópioEn la medida que crece la población y aumenta el número de personas de la tercera edad con trastornos de la visión, se necesita cada vez más hacer conciencia del Síndrome de Charles Bonnet entre los oftalmólogos, psiquiatras, neurólogos Y OPTOMETRISTAS. El síndrome de Charles Bonnet es una entidad subreportada y subdiagnosticada que aparece en personas de la tercera edad, visualmente comprometidas.
Estos pacientes por lo general tienen un estado cognoscitivo intacto aunque algunos autores sostienen que puede ser más frecuente en casos de deterioro cognoscitivo leve. Su fisiopatología aún es tema de debate pero las teorías mas aceptadas, hasta el momento, son la teoría de la denervación y el fenómeno de liberación. El síndrome de Charles Bonnet, corresponde a una enfermedad cuya aparición es común en personas de la tercera edad, sus síntomas consisten en la aparición de ALUCINACIONES VISUALES complejas asociadas a una patología de la vía visual que causa deterioro de su funcionamiento. Los síntomas pueden llegar en ocasiones a ser tan complejos, que con frecuencia es confundida con enfermedades psiquiátricas y suele ser sub diagnosticada, dado el desconocimiento de la entidad por parte del personal de salud.
Hay que señalar que un gran número de personas que presentan esta patología, por temor a ser considerados dementes no comunican a su médico los síntomas; este hecho, considerado de manera independiente, orienta el diagnóstico hacia una patología que poco o nada tiene que ver con lo psiquiátrico, si se tiene en cuenta que lo característico en muchas enfermedades mentales es precisamente la falta de introspección. Podemos describirlo como un cuadro de alucinaciones visuales complejas, persistentes y continuas en ausencia de psicopatología, que aparecen con mayor frecuencia en ancianos con deficiencia visual bilateral, por ejemplo en la degeneración macular asociada a la edad, oclusión de la arteria central de la retina, cirugía de traslocación macular, enucleación, pero las patologías más comunes encontradas son degeneración macular asociada a la edad, glaucoma y cataratas. Como elementos casi indispensables para que aparezca este síndrome tenemos:la tercera edad con compromiso de la vía visual. Estas alucinaciones son percibidas como provenientes de fuera del cuerpo y tienen una duración variable de minutos a horas y cambian en complejidad y frecuencia. Las alucinaciones descritas con más frecuencia corresponden a personas, plantas, figuras geométricas, que típicamente aparecen en el centro del campo visual; el 72% están asociadas con color y un 63% con movimiento. Los pacientes son reacios a comentar sus síntomas por temor a ser considerados como enfermos mentales; adicionalmente y dentro de las reacciones.
Etiología: La hipótesis más aceptada es la teoría de la denervación. Esta se define como la pérdida de las aferencias sensitivas de una parte del cuerpo y por lo general es producida por la pérdida o lesión de fibras sensitivas periféricas.
Otra teoría es el fenómeno de la liberación, según el cual las aferencias a las áreas de la corteza visual primaria, produce desinhibición de las áreas de asociación visual, contribuyendo a la aparición de las alucinaciones visuales. Después de un daño en la retina las neuronas corticales se vuelven más sensibles aumentando el número de receptores postsinápticos, esto se considera un proceso de adaptación debido a la menor estimulación de la corteza visual y estos cambios podrían explicar por qué los síntomas suelen aparecer poco después de disminuirse la agudeza visual, pero pueden desaparecer con el tiempo. Como decimos siempre, la VISION no acaba en los ojos, es un fenómeno muy complejo que sigue en algunas ocasiones siendo un misterio.
Madhu Khatnani / Marcelo García.
Optometristas Comportamentales.